FORM EVALUASI INTERNAL BAGIAN UMUM

Periode Bulan :
Nama :
NIP :
Form I. Pilihlah jawaban yang Bapak/Ibu/Sdr anggap paling sesuai !
NO.
PERTANYAAN
JAWABAN
1. Berapa kali Bapak/Ibu/Sdr berinteraksi dengan Bagian Umum dalam 6 (enam) bulan terakhir? lebih 15 kali
10-15 kali
5-10 kali
1-5 kali
Tidak Pernah
2. Kapan terakhir kali unit kerja Bapak/Ibu/Sdr berinteraksi dengan Bagian Umum ? =< 1 bulan yang lalu
=< 2 bulan yang lalu
=< 3 bulan yang lalu
=< 4 bulan yang lalu
=< 5 bulan yang lalu
3. Apakah dalam 6 (enam) bulan terakhir Bapak/Ibu pernah berinteraksi/ mendapatkan manfaat dari Bagian Umum terkait dengan fungsi-fungsi Bagian Umum? Ya
Tidak
Form II. Bapak/Ibu/Sdr diminta untuk memberikan penilaian tingkat kepuasan terhadap kinerja layanan yang telah diberikan oleh Bagian Umum, dengan memilih tingkat kepuasan yang dianggap paling tepat menurut Bapak/Ibu/Sdr.
4. Kerapian Hasil Layanan TIDAK TAHU
SANGAT TIDAK MEMUASKAN
TIDAK MEMUASKAN
MEMUASKAN
SANGAT MEMUASKAN
5. Kerapihan Penampilan Personil TIDAK TAHU
SANGAT TIDAK MEMUASKAN
TIDAK MEMUASKAN
MEMUASKAN
SANGAT MEMUASKAN
6. Kemudahan untuk dihubungi, berkoordinasi dan bekerjasama (termasuk dihubungi melalui telepon) TIDAK TAHU
SANGAT TIDAK MEMUASKAN
TIDAK MEMUASKAN
MEMUASKAN
SANGAT MEMUASKAN
7. Memiliki berbagai media komunikasi yang memadai untuk dihubungi ( telpon, faksimili, email, sms, memo dan lain-lain ) TIDAK TAHU
SANGAT TIDAK MEMUASKAN
TIDAK MEMUASKAN
MEMUASKAN
SANGAT MEMUASKAN
8. 8. Kemampuan memahami kebutuhan pengguna layanan TIDAK TAHU
SANGAT TIDAK MEMUASKAN
TIDAK MEMUASKAN
MEMUASKAN
SANGAT MEMUASKAN
9. Kecakapan personil dalam memahami keluhan atau feedback pengguna layanan TIDAK TAHU
SANGAT TIDAK MEMUASKAN
TIDAK MEMUASKAN
MEMUASKAN
SANGAT MEMUASKAN
10. Kemampuan menyampaikan informasi secara jelas TIDAK TAHU
SANGAT TIDAK MEMUASKAN
TIDAK MEMUASKAN
MEMUASKAN
SANGAT MEMUASKAN
11. Kejelasan informasi yang disampaikan dalam surat menyurat atau memo TIDAK TAHU
SANGAT TIDAK MEMUASKAN
TIDAK MEMUASKAN
MEMUASKAN
SANGAT MEMUASKAN
12. Kemampuan menyelesaikan masalah yang disampaikan pengguna layanan dengan tuntas TIDAK TAHU
SANGAT TIDAK MEMUASKAN
TIDAK MEMUASKAN
MEMUASKAN
SANGAT MEMUASKAN
13. Ketepatan waktu layanan TIDAK TAHU
SANGAT TIDAK MEMUASKAN
TIDAK MEMUASKAN
MEMUASKAN
SANGAT MEMUASKAN
14. Kecepatan menanggapi keluhan atau feedback dari pengguna layanan TIDAK TAHU
SANGAT TIDAK MEMUASKAN
TIDAK MEMUASKAN
MEMUASKAN
SANGAT MEMUASKAN
15. Kecepatan melayani kepada pengguna layanan TIDAK TAHU
SANGAT TIDAK MEMUASKAN
TIDAK MEMUASKAN
MEMUASKAN
SANGAT MEMUASKAN
16. Kompetensi (pengetahuan dan keterampilan) personil dalam memberikan layanan kepada pengguna layanan TIDAK TAHU
SANGAT TIDAK MEMUASKAN
TIDAK MEMUASKAN
MEMUASKAN
SANGAT MEMUASKAN
17. Sikap dan keramahan personil dalam meberikan layanan TIDAK TAHU
SANGAT TIDAK MEMUASKAN
TIDAK MEMUASKAN
MEMUASKAN
SANGAT MEMUASKAN
18. Kredibilitas (kemampuan untuk dapat dipercaya) dalam memberikan layanan kepada pengguna layanan TIDAK TAHU
SANGAT TIDAK MEMUASKAN
TIDAK MEMUASKAN
MEMUASKAN
SANGAT MEMUASKAN
19. Reputasi atau citra unit kerja dalam memberikan layanan kepada pengguna layanan TIDAK TAHU
SANGAT TIDAK MEMUASKAN
TIDAK MEMUASKAN
MEMUASKAN
SANGAT MEMUASKAN
20. Kemampuan menjaga informasi yang bersifat rahasia TIDAK TAHU
SANGAT TIDAK MEMUASKAN
TIDAK MEMUASKAN
MEMUASKAN
SANGAT MEMUASKAN
21. Pelayanan yang diberikan dapat dipertanggungjawabkan TIDAK TAHU
SANGAT TIDAK MEMUASKAN
TIDAK MEMUASKAN
MEMUASKAN
SANGAT MEMUASKAN
Form III
22. Pilih tingkat kepuasan yang menurut Bapak/Ibu/Sdr paling tepat bagi hasil/produk atau proses layanan Bagian Umum. TIDAK TAHU
SANGAT TIDAK MEMUASKAN
TIDAK MEMUASKAN
MEMUASKAN
SANGAT MEMUASKAN
23. Secara keseluruhan, penilaian Bapak/Ibu/Sdr terhadap layanan yang diberikan oleh Bagian Umum adalah : TIDAK TAHU
SANGAT TIDAK MEMUASKAN
TIDAK MEMUASKAN
MEMUASKAN
SANGAT MEMUASKAN
24. Berilah saran, solusi bila ada permasalahan: